1/ Nom société
2/ Prénom, Nom
3/ Adresse postale
4/ Téléphone portable
5/ Adresse mail
6/ SIREN
7/ IBAN* (Si vous ne l'avez pas sous la main on verra plus tard)
8/ Je suis éventuellement intéressé(e) par le fait d'organiser, localement, une opération commune avec la Sécurité Solidaire® :
Oui ___ Non ___